Acest site foloseşte cookie-uri. Continuând navigarea vă exprimați acordul asupra Politicii de cookies şi acceptați că ați luat la cunoştință despre Politică de confidențialitate şi Termeni și condițiile site-ului.Aceste documente conțin și informații despre cum pot fi modificate setările cookie-urilor în browsere.

Psihoterapia prin dans şi mişcare în tratamentul persoanelor cu tulburare bipolară

Loredana Cristina Larionescu, terapeut prin dans și mișcare

Tulburarea bipolară – o viziune în continuă schimbare

Tulburarea bipolară este caracterizată de fluctuaţii puternice ale dispoziţiei – alternarea perioadelor maniacale, marcate de energie crescută și uneori însoţite de halucinaţii, urmate de perioade de depresie. Abordarea clinică a acestei condiții accentuează tot mai mult experiența de a trăi cu diagnosticul, precum și noțiunea "recuperare personală", de adaptare psihologică individuală mai mult decât doar reducerea simptomelor psihiatrice și a deficitelor funcționale (Tse et al,. 2019).

Asocierea dintre creativitate şi tulburarea bipolară este o controversă veche de când lumea – imaginea romanţată a „artistului nebun" este prezentă şi astăzi în conștiința publică (e.g. Tremblay et. al, 2010), ceea ce conduce, pe de o parte, la acceptabilitatea socială a unei anumite doze de fluctuaţie a dispoziţiei la persoanele înalt creative, dar şi la un interes din ce în ce mai crescut al profesiilor care se ocupă cu sănătatea mentală pentru dezvoltarea unor intervenţii terapeutice bazate pe expresia creativităţii (Murray, Johnson, 2010).

Terapie prin arta - Psihoterapia prin dans şi mişcare în tratamentul persoanelor cu tulburare bipolară

Psihoterapia prin dans şi mişcare – o metodă eficientă în tratamentul psihozelor şi al depresiei

În ultimele decenii se constată o schimbare de perspectivă în literatura medicală şi psihoterapeutică în sensul recunoaşterii noţiunii de „încorporare" ca factor esenţial al practicii terapeutice (Rova, 2017), iar una din disciplinele care iau în calcul încorporarea ca principal factor curativ este psihoterapia prin dans şi mişcare (prescurtat ‚PDM'). Conform Asociaţiei Britanice de Psihoterapie prin Dans şi Mişcare, PDM se defineşte ca fiind „procesul relaţional în care unul sau mai mulţi clienţi şi terapeut/ţi interacţionează creativ folosind mişcarea şi dansul pentru a asista integrarea aspectelor emoţionale, cognitive, psihice, sociale şi spirituale ale Sinelui". Pentru uşurinţa exprimării şi fără a detalia controversele terminologice, în prezentul articol vom utiliza alternativ noţiunile de „psihoterapie prin dans şi mişcare (PDM)" şi „dans-terapie" ca fiind sinonime, deşi nu există unanimitate în literatură cu privire la identitatea dintre termeni.

O recentă meta-analiză asupra eficienţei dans-terapiei în tratamentul adulţilor diagnosticaţi cu depresie unipolară (Karkou et al., 2019) a relevat, în toate cele 8 studii selectate pe criteriul calităţii ştiinţifice, o scădere a severităţii depresiei (efect menţinut la mai multe luni după încheierea intervenţiei), indiferent de punctul de plecare: depresie extrem de severă, uşoară sau moderată.

Pe lângă componenta de depresie, tulburarea bipolară este însă caracterizată şi de o fază maniacală, marcată de extaz, sentimentul omnipotenţei şi uneori o rupere a contactului cu realitatea, din pricina căreia tulburarea bipolară a fost inclusă printre afecţiunile din spectrul psihotic. Într-o dihotomie uzuală în literatură, simptomele din spectrul psihotic (inclusiv cele observate în tulburarea bipolară) se împart în două mari categorii: pe de o parte halucinaţiile, zise "simptome pozitive" (nu pentru că ar avea ceva benefic, ci pentru că adaugă la ceea ce ar trebui să fie) şi, pe de altă parte, simptomele "negative" (adică cele care îi iau persoanei ceva ce ar trebui să aibă) – anume lipsa voinţei, a plăcerii, a comunicării cu lumea exterioară. Medicația psihiatrică se știe că poate reduce simptomele pozitive, dar nu ajută la ameliorarea celor negative (Helfer et al., 2016). Cum acestea din urmă sunt adesea cronice şi greu de tratat, trebuie sărbătorite și cele mai mici ameliorări (Sabe, Sentissi, Kaiser, 2019).

În ce privește intervenţiile complementare precum practicile meditative sau artistice, s-a exprimat adesea îngrijorarea că acestea, deşi pot reduce simptomele negative, riscă să le accentueze pe cele pozitive (Chadwick, 2014). Această convingere a fost răsturnată în mod remarcabil însă de un studiu din anul 2015: Lee şi colegii au condus un experiment în care au administrat o intervenţie de dans-terapie unor pacienţi psihotici spitalizaţi. Rezultatele au arătat că simptomele pozitive nu s-au înrăutăţit, în timp ce simptomele negative s-au ameliorat în mod semnificativ. Rezultatele studiului confirmă concluziile unui experiment anterior cu pacienţi din ambulatoriu diagnosticaţi cu schizofrenie (Lee et al, 2015).

Aceste rezultate ne dau încredere că o intervenţie dans-terapeutică va fi benefică şi pacienţilor cu tulburare bipolară, pentru conceperea căreia am cules repere din literatură.

Repere specifice pentru conceperea unei intervenţii PDM în cazul tulburării bipolare

Cercetarea noastră nu a relevat studii specifice care să se refere la psihoterapia prin dans și mișcare în cazul concret al tulburării bipolare. Am identificat studii din domeniul psihoterapiei de grup şi al intervenţiilor bazate pe mişcare dedicate pacienţilor cu tulburare bipolară (3.1 şi 3.2), precum şi al intervenţiilor dans-terapeutice pentru pacienţii psihiatrici în general (3.3).

Factori care determină eficiența terapiei de grup la pacienţii cu tulburare bipolară

Psihoterapia de grup reduce recurența episoadelor bipolare, timpul petrecut în episod, frecvența și durata spitalizării, severitatea depresiei și a maniei, conducând şi la ameliorarea funcționării sociale și a calității vieții persoanelor cu tulburare bipolară (Poole et. al. 2015). Conform studiului sus-citat, pare a fi important, pentru obţinerea unor rezultate pozitive, ca sesiunile de grup să nu se țină în spații ale spitalelor sau ale universităților, ci mai degrabă în spații atractive ale comunității. Pacienții trebuie să se simtă suficient de bine pentru a participa (cei aflați la extrema depresiei negăsind suficientă motivare, respectiv cei aflați la extrema maniacală neputându-se concentra pe activitatea propusă). În studiul citat, motivele pentru care unii participanți au părăsit grupul includ: atitudinea dominatoare a unor membri sau a unor facilitatori, presiunea percepută de a contribui la activități, imposibilitatea de a respecta angajamentul de a participa la toate sesiunile din pricina depresiei sau a conflictului cu programul de muncă. A fost important pentru participanți să poată împărtăși experiența personală, să îi sprijine pe alții și să ofere reciproc sfaturi. Apartenența la grup le-a dat putere și a redus sentimentul de stigmatizare. Atitudinea de acceptare și umorul facilitatorilor a fost considerat de mare ajutor în a normaliza boala, participanții raportând că se simt mai puțin izolați și însingurați acum că au întâlnit alți oameni care se află în aceeași situație, și-au făcut noi prieteni, văzând că nu sunt singuri și-au acceptat mai ușor diagnosticul și propria responsabilitate pentru auto-gestionarea vieții cotidiene, s-au simțit mai încrezători în propriile forțe și mai stabili (Poole et. al. 2015).

Factori de luat în calcul în conceperea unei intervenţii curative bazate pe mişcare în cazul pacienţilor cu tulburare bipolară

Referitor la intervenţiile bazate pe mişcare în general, se știe că ele pot fi de folos persoanelor cu tulburare bipolară atât din punct de vedere fizic cât şi psihic. Într-un studiu calitativ din anul 2012, Wright şi colegii au delimitat tema exerciţiului fizic ca sabie cu două tăişuri, având potenţial curativ dar în acelaşi timp şi nociv. De pildă, în faza maniacală, activitatea fizică ajută la "calmarea gândurilor", dar de asemenea "te duce oarecum în sus". Ca tendinţă naturală, s-a observat că începutul unei faze maniacale poate determina persoana să crească ponderea sau intensitatea exerciţiilor pe care le practică, ceea ce poate duce la exacerbarea simptomelor, într-o spirală ascendentă. De asemenea, majoritatea participanţilor au raportat efecte negative când se află la extremele fazelor de manie sau de depresie. Mulţi participanţi au afirmat că interacţiunea dintre starea de spirit şi tipul de exerciţiu fizic poate determina dacă rezultatul e benefic sau nociv. "Dacă eşti în stare maniacală trebuie să faci exerciţii de calmare, dacă eşti deprimat trebuie să faci exerciţii care să te pornească. Trebuie să faci opusul a ceea ce simţi" (Harriet, o participantă la studiu).

Majoritatea participanţilor au indicat că exerciţiul fizic le aduce structură, care se manifestă în două moduri principale: în primul rând, aduce ordine în rutina zilei (atunci când îşi introduc un program de sport bine precizat în agendă); în al doilea rând, conţinutul în sine al sportului ales este mai benefic când implică o ritmicitate intrinsecă (precum alergatul, înotul sau ciclismul, mai degrabă decât sporturile de echipă sau cele care folosesc rachete, care prin natura lor nu presupun un ritm regulat şi repetitiv). Deşi studiul citat nu menţionează dansul, această descoperire constituie un argument categoric pentru această formă de mişcare, ritmată prin excelenţă, mai ales atunci când este folosită şi muzica sau percuţia. Mai mult, atunci când dansul este integrat într-o intervenţie dans-terapeutică complexă, procesarea verbală a experienţei participanţilor poate întări efectul de stimulare a gândirii structurate şi a auto-reflexivităţii.

Aşadar, ce trebuie luat în considerare când concepem un program de exerciţii fizice pentru persoanele cu tulburare bipolară? Mai întâi, este a priori benefic un program de exerciţii regulat, la care participanţii să fie încurajaţi să ia parte în principiu indiferent de dispoziţia în care se află, pentru că le poate ameliora simptomele curente şi îi proteja împotriva exacerbărilor. Totuşi, poate fi necesar să se modifice tipul de exerciţii după cum participanţii se află în fază maniacală sau depresivă, şi în orice caz este recomandabil să se evite episoadele afective severe, indiferent de la ce capăt al spectrului. În al doilea rând, pare a fi preferabil ca intensitatea exerciţiilor să fie uşoară sau moderată mai degrabă decât viguroasă, mai ales în timpul fazei maniacale. În al treilea rând, sunt de căutat exerciţiile cu o ritmicitate inerentă, printre care dansul poate ocupa un loc central (Wright et al., 2012).

Linii directoare pentru o intervenție dans-terapeutică pentru pacienţi psihiatrici în general

Coerent cu rezultatele studiului sus-amintit, Margariti et al. (2012) propun un protocol de intervenţie dans-terapeutică pentru pacienţii psihiatrici, ale cărui linii directoare le considerăm relevante şi aplicabile şi în domeniul tulburării bipolare.

  • Ritmicitatea: Prezent în percuţie, muzică şi mişcările propuse, ritmul aminteşte de experienţa primordială de a auzi inima mamei în uter, dar şi de schimbul cotidian dintre zi şi noapte, succesiunea anotimpurilor, etc. Ritmul are meritul de a ajuta indivizii să se relaxeze şi securizeze, dar şi, oricât de paradoxal ar părea, să se întărească şi îşi activeze mecanismele neuropsihologice.
  • Utilizarea vocii: Protocolul propune angajarea participanţilor în comunicare prin vocalizări similare cu ale copiilor, astfel încât să îşi poată exprima conştient sau inconştient emoţiile. Aceasta aduce forţă mişcărilor individuale, precum şi întregului grup.
  • Simplitatea mişcărilor: Adesea, participanţii nu au un vocabular de mişcare predefinit, nu au preconcepţii despre ceea ce ar trebui să însemne dansul. Mai mult, proasta relaţie cu propriul corp şi medicaţia pot să îi limiteze mobilitatea şi expresivitatea. Astfel, cu cât mai simple sunt propunerile facilitatorului, cu atât mai bune şanse are fiecare participant să îşi dea propriul sens mişcării.
  • Procesul repetitiv: Cu fiecare nouă repetiţie a unei anume mişcări, participantul poate "da un pic mai mult", "punându-şi lucrurile mai bine în ordine" în propriul psihic.
  • Importanţa grupului: Participarea la grup reconstruieşte experienţa mamă-copil şi pregăteşte pentru relaţia Eu-Altul. Pacientul poate vedea în grup reflectarea sinelui propriu, poate experimenta calmul şi siguranţa. Dinamicile intra-grup se dezvoltă progresiv prin forţa ritmului, sunetul percuţiei şi folosirea vocii.
  • Relaţia cu pământul: Sesiunile se desfăşoară fără pantofi, deoarece relaţia cu pământul este foarte importantă pentru starea de bine – „împământarea" este o senzaţie ce le lipseşte multor pacienţi psihiatrici, deşi este esenţială pentru creşterea personală, la fel cum rădăcinile sunt esenţiale pentru viaţa unei plante. A percepe pământul sub picioare dă sentimentul de sprijin şi siguranţă, care la rândul său permite apoi acţiunea, mişcarea liberă, dansul.
  • Ludicitatea: În experienţa de joc, individul devine creativ, îşi foloseşte personalitatea eficient, se descoperă pe sine, poate experimenta râsul, bucuria. Nu în ultimul rând, are ocazia de a juca roluri până atunci neobişnuite pentru el, de ex. un războinic, un animal, agresorul sau victima, seducătorul sau sedusul – totul fără efort şi fără riscul de a fi criticat – până la urmă, e doar un joc...
  • Dualitatea: Extrem de relevantă pentru pacienţii diagnosticaţi cu tulburare bipolară, dar nu mai puţin valabilă pentru toate fiinţele umane, este tensiunea, mai mică sau mai mare, între două extreme existenţiale (e.g., pozitiv–negativ, viaţă–moarte, masculin–feminin). Intervenţia dans-terapeutică are posibilitatea de a propune exerciţii care ilustrează aceste antiteze şi secvenţa lor. De pildă, executarea paşilor succesiv cu piciorul drept apoi stâng, mişcarea înspre sau dinspre podea, activarea părţii superioare şi inferioare, respectiv a celei din faţă şi din spate, a corpului. Prin asemenea exerciţii se poate elabora integrarea, la nivel simbolic, a polarităţilor tip cer - pământ, a oferi - a primi, eu - altul, stimulând acceptarea antitezelor, centrarea şi obţinerea unui echilibru sănătos al gândurilor şi sentimentelor pacientului.

Margariti et al. (2012) conchid că, prin combinarea elementelor de mai sus, participantul trece printr-un proces fizic-cognitiv-afectiv de reamitire şi eliberare a emoţiilor şi tensiunilor reprimate, permiţând împăcarea cu acestea, dând loc libertăţii de a-şi depăşi supra-eul, limitele şi nesiguranţele manifestate prin limitările de mişcare. Efectul scontat este cel de sublimare, şi, pe cale de consecinţă, transcendenţa, înţeleasă ca o căutare a frumuseţii personale în mişcările fiecărui individ, indiferent de convenţiile sociale. Participantul se auto-împuterniceşte, îşi depăşeşte limitările de mişcare, trăieşte împlinirea şi, în ultimă instanţă, fericirea.

În loc de concluzie: spre o intervenţie de psihoterapie prin dans şi mişcare adaptată tulburării bipolare

Din dovezile empirice existente, rezumate mai sus, deducem următoarele puncte-cheie de urmărit atunci când dezvoltăm şi implementăm o intervenţie dans-terapeutică eficientă pentru pacienţi cu tulburare bipolară:

  • Programul să încurajeze participarea pacienţilor în principiu indiferent de faza în care se află pe spectrul simptomelor, cu excepţia extremelor depresiei şi maniei.
  • Conţinutul propunerilor de exerciţii să fie adaptat la faza în care se află fiecare din participanţi – exerciţii dinamizante pentru cei aflaţi în faza depresivă, şi respectiv relaxante pentru cei aflaţi în faza maniacală. În acest sens, ar putea fi utilă împărţirea participanţilor, înainte de fiecare şedinţă, în două subgrupuri de lucru.
  • Pentru a determina cât mai precis localizarea în spectru (atât pentru excluderea cazurilor extreme, în situaţia puţin probabilă în care s-ar prezenta pentru şedinţă, cât şi pentru alocarea în subgrupuri de lucru), ar fi utilă o testare rapidă înaintea fiecărei şedinţe.
  • Conţinutul exerciţiilor propuse să respecte liniile directoare „ritmicitate – voce – simplitate – repetitivitate – grup – împământare – ludicitate – dualitate", cu accent deosebit pe explorarea şi dezvoltarea, în mişcare, a elementelor de ritmicitate şi dualitatea polarităţilor, dovedite relevante şi eficiente pentru această categorie de pacienţi.
  • Şedinţele să includă o etapă de procesare verbală şi/sau grafică, permiţând participanţilor să integreze conţinuturile şi la nivel cognitiv, precum şi să coreleze experienţele din mişcare cu contextele personale de viaţă, împărtăşind astfel şi schimbând experienţă cu colegii de grup.

Cuvinte cheie: tulburare bipolară, depresie, dans-terapie, creativitate

Bibliografie :

Betty, A. Am J Dance Ther (2013) 35: 39. doi: 10.1007/s10465-013-9152-3;

Brockington, I. Arch Womens Ment Health (2017) 20: 101. doi: 10.1007/s00737-016-0682-9;

Caputi, P., Foster, H., Viney, L.L. and Cipolletta, S. (2008). Movement in Personal Change: The Practice of Dance Therapy. In Personal Construct Psychology (eds P. Caputi, H. Foster and L.L. Viney). doi:10.1002/9780470713044.ch22;

Heber, L. (1993), Dance Movement: A Therapeutic Program for Psychiatric Clients. Perspectives in Psychiatric Care, 29: 22-29. doi:10.1111/j.1744-6163.1993.tb00408.x;

Karkou V., Aithal S., Zubala A., Meekums B., Effectiveness of Dance Movement Therapy in the Treatment of Adults With Depression: A Systematic Review With Meta-Analyses, Frontiers in Psychology, Vol. 10, 2019, p. 936, https://www.frontiersin.org/article/10.3389/fpsyg.2019.00936, doi: 10.3389/fpsyg.2019.00936;

Margariti, A., Ktonas, P., Hondraki, P., Daskalopoulou E., Kyriakopoulos G., Economou, N-T, Tsekou, H., Paparrigopoulos, T., Barbousi, V., Vaslamatzis G., An application of the Primitive Expression form of dance therapy in a psychiatric population, The Arts in Psychotherapy 39- 2, April 2012, Pages 95-101, doi: 10.1016/j.aip.2012.01.001;

Murray, G., Johnson Sh., The clinical significance of creativity in bipolar disorder, Clinical Psychology Review 30 (2010) 721–732, doi: 1016/j.cpr.2010.05.006;

Pierce, L. (2013). The Integrative Power of Dance/Movement Therapy: Implications for the Treatment of Dissociation and Developmental Trauma. The Arts in Psychotherapy. doi: 41. 10.1016/j.aip.2013.10.002;

Poole, R., Smith, D. & Simpson, S. BMC Psychiatry (2015) 15: 184. doi: 10.1186/s12888-015-0556-0;

Poole, R., Smith, D., Simpson Sh., Patients' perspectives of the feasibility, acceptability and impact of a group-based psychoeducation programme for bipolar disorder: a qualitative analysis, BMC Psychiatry (2015) 15:184, doi: 10.1186/s12888-015-0556-0;

Rova, M. , Embodying kinaesthetic empathy through interdisciplinary practice-based research, The Arts in Psychotherapy 55 (2017) 164–173, doi:10.1016/j.aip.2017.04.008;

Tremblay, C.H., Grosskopf Sh., Yang, K., Brainstorm: Occupational choice, bipolar illness and creativity, Economics and Human Biology 8 (2010) 233–241, doi:10.1016/j.ehb.2010.01.001;

Tse, S., Yuen, W., Murray G., Davidson L., Lai, Q., Kan, A., Combining technical and expert-by experience knowledge in the quest for personal recovery from bipolar disorder: a qualitative study, BMC Psychiatry (2019) 19:368, doi: 10.1186/s12888-019-2357-3;

Tse, S., Yuen, W.W.Y., Murray, G. et al. BMC Psychiatry (2019) 19: 368. doi: 10.1186/s12888-019-2357-3;

Wright, K., Armstrong, T., Taylor A., Dean S., 'It's a double edged sword': A qualitative analysis of the experiences of exercise amongst people with Bipolar Disorder, Journal of Affective Disorders 136 (2012) 634–642, doi:10.1016/j.jad.2011.10.017;